메디칼타임즈=박양명 기자건강보험심사평가원이 심사체계 개편 일환으로 도입한 '분석심사' 의 영역이 점차 확대되고 있다. 하부호흡기 감염과 고관절치환술이 추가되며 총 9개 항목으로 늘어난 것.31일 의료계에 따르면, 심평원은 최근 주제별 분석심사 항목을 확대하는 등의 내용을 담은 '분석심사 선도사업 지침' 10차 개정판을 마련하고 이를 공개했다.심평원은 2019년 의학적 근거 및 환자 중심의 분석기반 심사방식인 '분석심사'를 도입해 지속적으로 확대하고 있다. 크게 동네의원과 중소병원을 주요 타깃으로 한 주제별 분석심사와 대형병원을 중심으로 한 자율형 분석심사로 나눠진다.주제별 분석심사는 '질환'에 대한 심사를 주로 하는데 고혈압, 당뇨병을 시작으로 만성폐쇄성폐질환(COPD), 천식 및 슬관절치환술, 우울증, 어깨관절 수술 등으로 확대했다. 여기에 8월부터는 하부호흡기 감염과 고관절치환술을 추가한다.하부호흡기 감염 분석심사 분석지표(자료: 2023년 7월 심평원)하부호흡기 감염 분석심사 대상 기관은 COPD나 천식 분석심사 대상 '의원'이다. 지난 5월 공개된 천식 및 COPD 적정성 평가 최신 결과에 따르면 천식 환자를 진료해 평가를 받은 의원은 1만4904곳, COPD 평가를 받은 의원은 5270곳이었다. 분석심사는 주상병이나 제1부상병이 폐렴(J13~J18), 급성기관지염(J20~J22), 만성기관지염(J40~J42)인 만 15세 이상 환자를 대상으로 한다.분석지표는 실제 심사 결과에 반영되지 않는 모니터링 지표 3개까지 더해 총 12개다. '항생제 처방률'을 집중적으로 확인한다.구체적으로 ▲(폐렴) 권고하는 항생제 처방률 ▲(급성기관지염) 항생제 처방률 ▲(폐렴 만성기관지염) 항생제 14일 초과 처방률 ▲(급성기관지염) 항생제 7일 초과 처방률 ▲스테로이드 처방률을 분석한다. 환자보정 총진료비, 원내진료비, 원외처방약제비, 진료비 변동 추이도 확인한다.하기도 증기흡입치료 시행률, 만성기관지염 항생제 처방률, 하부호흡기 감염 상병 점유율은 모니터링 지표다.고관절치환술 분석심사 지표(자료: 2023년 7월 심평원)고관절치환술 분석심사 대상은 전체 요양기관이다. 고관절 전치환(N0711, N2070)또는 부분치환술(N0715, N2710)에 해당하는 수술이 있는 의료기관이 대상이다.▲권고하는 예방적 항생제 투여율 ▲수술 전후 비경구 항생제 평균 투여일수 ▲수술 환자 수혈률 ▲골절 환자 인공관절치환술 시행률 ▲퇴원 후 3개월 내 재수술률을 분석한다. ▲골대체제 사용률 ▲비골절 환자의 복잡기준 수술 비율 ▲수술 전후 비경구 항생제 평균 투여일수 초과 투여율 ▲수술 후 3개월 내 탈구 발생률 ▲퇴원 후 3개월 내 재입원율이 모니터링 지표다.10번째 개정된 지침 '보장성 강화'→'재정관리 효율화'로 키워드 변경심평원은 열 번째 개정을 통해 분석심사 선도사업 지침의 주요 키워드도 대폭 변경했다.'건강보험 보장성 강화'라는 단어가 지배적이던 지침의 내용들이 현 정부의 정책 방향에 맞춰 '건강보험의 지속가능성', '재정관리 효율화'라는 말로 대체된 것.심평원은 지침 개정을 통해 '보장성 강화'라는 이전 정부의 색깔을 지웠다.실제로 심평원은 분석심사 추진 배경을 처음 도입했을 때만 해도 "정부의 건강보험 보장성 강화 정책에 따라 치료가 필요한 환자는 모두 혜택을 받도록 하고 남용되지 않도록 심사체계 개편 추진 필요성이 대두됐다"라며 "제한적 급여기준 적합성 심사는 환자의 개별성 반영이 어려워 필요한 치료임에도 건강보험 혜택이 제한됐다"라고 제도의 필요성을 설명한 바 있다.제도 도입 시기와 달라진 점은 정부 차원의 정책 기조가 바뀌었다는 것. 이에 심평원은 제도 추진 배경을 "경제 성장률 둔화, 고령화 때문에 생신인구 감소 등으로 재정수지 악화 전망에 따라 건강보험 지속가능성 확보 방안 마련이 필요하다"라며 "건강보험 재정 관리 효율화를 위해 청구 명세서 단위의 비용 관리와 더불어 장기적 관점의 거시적 진료비 관리 필요성이 대두되고 있다"고 문구를 변경했다.

메디칼타임즈=박양명 기자대한의사협회는 지난 25일 열린 제75차 정기대의원회에서 건강보험심사평가원의 분석심사에 1년 더 참여해 보기로 했다. 제도의 효과를 판단할 근거가 아직 만들어지지 않았다는 이유에서다.그도 그럴 것이 제도 자체에 반대하며 참여를 거부하다 지난해 정총에서야 일단 참여해 보고 잘못된 점을 얘기해 보자는 결정을 했다. 이미 정부가 분석심사를 시행한지 약 3년이 지난 시점에서 이뤄진 결정이었다. 의협이 참여를 결정한 이후에도 순탄치 않았다. 전문분과심의위원회(SRC)와 전문가심사위원회(PRC)에 참여할 위원 선정에 상당기간 어려움을 겪었다.심평원은 2019년 8월, 심사체계 개편 일환으로 분석심사를 도입했다. 건 단위, 항목별 비용 중심으로 이뤄지던 심사를 환자 중심 에피소드 단위와 의학적 타당성에 입각해 심사하는 방식이다. 한마디로 '질 관리'에 초점을 맞춘 심사다.의원을 포함한 중소 의료기관을 대상으로 하는 '주제별' 분석심사는 대상 의료기관을 크게 4개의 영역으로 나눠 비용과 질 관리를 위해 중재하는 작업이다. 그 영역은 ▲질이 높고 적정 비용 기관(일반군) ▲질이 높고 비용은 높은 기관(비용 관리군) ▲질이 낮으면서 비용도 낮은 기관(질 관리군) ▲질이 낮으면서 비용은 높은 기관(비용과 질 관리군)이다.심평원 발표에 따르면 2021년 4분기 기준 당뇨병 분석심사에서 질이 낮으면서 비용이 높은 기관은 4.1%, 고혈압에서는 1.6% 수준이다.심평원은 지난해 6월 의료계를 위한 설명회를 열고 그동안의 분석심사 결과를 공유했다. 일례로 동네의원을 대상으로 이뤄진 당뇨병, 고혈압 분석심사 과정에서 실제로 삭감, 현지조사로 이어진 일은 단 한 번도 없었다. 경향을 심사하는 만큼 의사들이 걱정하는 심사 조정, 일명 '삭감'은 일어나지 않고 있다는 게 분위기라면 분위기다.보건복지부는 3년의 시범사업을 거쳐 지난해 하반기에는 '본사업'으로 전환을 꾀했지만 아직도 시범사업에 머무르고 있다. 정권이 바뀌면서 정부 기조가 '재정 효율화'에 중점을 두고 있는 만큼 질 관리를 하겠다는 심평원의 의도와는 미묘한 차이가 있다. 그렇다 보니 본사업 전환도 더디게 이뤄지는 모습이 연출되고 있다.일각에서는 현 정부 기조에서는 분석심사가 오히려 의료계를 옥죄는 제도로 변질될 가능성이 농후하다는 우려를 내놓고 있다. 실제 좌훈정 대의원은 의협 대의원총회에서 "삭감률은 줄었는데 언제든지 실사로 털어낼 수 있기 때문"이라고 지적하기도 했다.이런 가운데 심평원은 분석심사 항목 확대를 예고했다. 국회 복지위 전체회의에서 하반기에는 분석심사 항목을 고관절치환술과 하부호흡기감염으로 확대하겠다는 계획을 공개했다. 대형병원을 대상으로 하는 자율형 분석심사 항목도 대장암을 추가하겠다고 했다.본사업으로 갈수 있을지 기로에서 오히려 의료계를 옥죄는 제도로 작용할 수 있다는 우려의 시선을 받고 있는 현재. 정부는 항목 확대보다는 제도의 안정성을 강화하고, 의료계 우려를 불식시키기 위한 모습을 먼저 보여주는 게 더 필요해 보인다. 의료계 역시 분석심사가 아직 시범사업 단계에 있을 때 보다 적극적으로 제도 방향성에 대한 의견을 내야 한다. 뒤늦게 제도 참여에 뛰어든 만큼 더 공격적으로 들여다볼 필요가 있다. 무조건 적인 반대보다는 늘 이야기되는 '국민건강' 관점에서 이야기할 수 있도록 근거를 쌓을 수 있길 바란다.

메디칼타임즈=박양명 기자산업계를 중심으로 '초진' 환자에도 비대면 진료를 허용해야 한다는 여론몰이가 나오는 가운데 실제 제도를 추진하는 보건복지부는 "재진 환자 중심으로" 허용하겠다는 입장을 재확인했다.윤석열 정부의 주요 보건의료 키워드인 공공정책수가 일환으로 건강보험심사평가원은 지역 소아 응급체계 구축을 위한 '소아응급 전문의 네트워크 구축 방안'을 검토한다. 더불어 고관절치환술과 하부호흡기감염, 대장암이 분석심사 영역으로 들어온다.보건복지부를 비롯해 산하기관인 건강보험공단과 건강보험심사평가원은 오늘(24일) 열리는 임시국회 보건복지위원회 전체회의에서 이 같은 내용들을 골자로 하는 업무 내용을 보고할 예정이다.복지부는 24일 임시국회 보건복지위원회 전체회의에서 올해 추진 업무 계획 등을 보고할 예정이다.복지부는 코로나19 대유행 상황에서 활용한 비대면진료 제도화 추진 의지를 재확인했다. 비대면진료 제도화는 복지부가 중점적으로 추진하고 있는 현안 중 국민연금 개혁에 이어 두 번째에 리하고 있었다.복지부는 지난 2월 대한의사협회와 정기적으로 갖고 있는 의료현안협의체에서도 비대면진료 제도화를 위한 추진 원칙을 합의했다는 내용을 담았다. 양측은 ▲대면진료가 원칙이며 비대면진료를 보조 수단으로 활용 ▲재진 환자 중심으로 운영 ▲의원 중심으로 실시 ▲비대면진료 전담은 금지 등에 대해 합의했다.복지부 역시 이를 바탕으로 비대면진료 제도화의 방향성을 설계하고 있는 상황. 의원급 중심으로 진단·처방, 상담 및 교육, 지속적 관찰하는 의료행위를 허용하고 대상 환자는 재진 환자다. 불가항력적 의료사고에 대해서는 면책 가능성을 부여토록 했다. 여기서 불가항력적 의료사고는 통신 오류, 기기 오작동, 환자의 잘못된 질병 건강 정보 제공에 따른 사고 등이다.의협과 합의에 따라 비대면진료만 전담으로 하는 의료기관을 금지토록 하고 마약류 및 오남용 우려 의약품, 그 밖에 남용 시 건강 저해 우려가 있는 의약품 처방을 제한할 예정이다. 비대면진료 제도화를 위해서는 현재 관련 법이 먼저 만들어져야 하는 상황인 만큼 복지부는 현재 보건복지위원회에 계류 중인 비대면진료 관련 의료법 개정안에 적극 의견을 내겠다는 입장이다.복지부는 이 같은 방향성을 갖고 제도화를 추진하고 있지만 산업계의 움직임이 만만치 않은 상황. 국회를 등에 없고 초진 허용을 주장하고 있다. 국회 스타트업 연구모임인 유니콘팜은 최근 비대면진료 입법을 위한 긴급토론회를 열고 초진 허용을 밀어부치고 있다. 14일부터는 비대면 진료 지키기 서명운동까지 추진하고 있다. 이에 의료계는 초진은 절대 안된다고 팽팽하게 맞서고 있다.■심평원, 3차 상대가치점수 개편 하반기 확정 고시보건복지부 산하 기관인 건보공단과 심평원은 정부 기조를 반영해 '필수의료'와 '재정 효율화'에 방점을 두고 올해 업무 추진 방향을 국회에 보고했다.원주 건보공단(왼쪽)과 심평원 본원 전경건강보험심사평가원은 의료계 관심이 쏠려 있는 3차 상대가치점수 개편을 하반기에는 확정하고 고시하겠다는 계획을 공유했다. 종별가산, 내과ㆍ정신질환자 입원료 가산 정비 및 가산 개편 재정 활용 상대적 저평가 분야 보상 추진이 골자다. 3차 상대가치점수 개편은 당초 올해 7월 개편을 목표로 추진됐지만 하반기라는 포괄적인 표현이 나온 이상 미뤄질 가능성이 크다.심평원은 심사체계 개편 일환으로 야심 차게 도입한 분석심사 대상도 확대한다. 분석심사는 주제별과 자율형 두 개가 있다. 주제별 분석심사는 분석지표 결과와 청구현황 등을 분석해 변이가 감지되면 이를 해당요양기관에 고지하고 집중 관리를 하는 방식이다. 중재를 한 후에도 이상 경향이 이어지면 심층심사를 한다.현재 고혈압과 당뇨병을 필두로 천식, 만성폐쇄성폐질환, 슬관절치환술, 만성신장병, 폐렴, 우울증, 어깨관절 질환 수술 등 9개 항목에 대해 하고 있는데 올해 하반기 고관절치환술과 하부호흡기감염 두 개를 추가할 예정이다.자율형 분석심사는 대형병원을 대상으로 하고 있으며 의료의 질과 비용에 대해 기관의 자율관리 성과 달성을 지원하는 방법이다. 뇌졸중, 중증외상, 급성심근경색증에 이어 대장암으로 확대한다는 계획이다.윤석열 정부 국정과제인 공공정책수가 실현의 일환으로 상반기 중 지역 소아 응급체계 구축을 위한 '소아응급 전문의 네트워크 구축 방안'을 검토, 추진한다.하반기에는 중환자실, 집중치료실 등 특수병동과 일반병동 등급제도 개선해 필수의료 서비스를 확충한다는 계획이다. 등급제 방향은 상위등급 신설, 기준등급 상향, 일부 등급의 수가 인상, 등급 간격 조정 등이다. 중환자실 인력과 시설, 장비 확충을 위한 수가도 개선하고 환자안전을 위한 전담의 수가도 인상하고 기준을 개선할 예정이다.■건보공단, 대장암 검진에 대장내시경 도입 검토건보공단은 지출 효율화 관점에서 지난 정부의 보장성 강화 정책 결과를 재정비하고 있는 상황. 상반기에는 척추 MRI, 하반기에는 MRI 초음파 중 지출 초과 및 이상 사례 발견 항목을 중심으로 급여기준 명확화 등 개선방안을 마련할 계획이다.대장암 검진에 대장내시경 도입도 예고했다. 현재는 1차 검사 시 분변잠혈검사를 하고 있는데 대장내시경 도입을 검토하는 등 검진 항목을 정비한다는 방침이다. 교육부과 주관하고 있는 학생 건강검진도 건보공단이 위탁해 단계적으로 추진할 예정이다.불법개설기관, 일명 사무장병원 진입 차단을 위해 예비 의료인 중심의 예방교육을 지금보다 더 확대하고 불법개설 의료기관 조사 범위를 확대할 예정이다. 국회에서 계류 중인 특별사법경찰 제도 역시 건보공단이 숙원으로 하고 있는 사업이다.부정수급 및 부당청구 적발 강화를 위해 건보공단은 "사회적 부당청구 이슈, 민원제보 등으로 부당청구를 항상 모니터링하고 부당청구 유형 분석 등 기획조사를 강화해 재정 누수를 방지하겠다"고 밝혔다.